摩熵数科(成都)医药科技_2026年中国医保政策趋势洞察：创新药准入、商保目录与院端落地机会_20260611.pdf

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摘要

1研报分析2026年中国医保政策趋势，指出医保核心转向结构优化与价值购买。
22025年医保基金支出破3万亿，新增114种药品（含50种1类创新药）。
3首版商保创新药目录纳入19种高价值药品，构建多层支付格局。
4DRG/DIP 2.0改革推动院端精细化管理，特例单议机制为创新药留出空间。
5报告强调企业需前置准入策略，通过“双目录”路径及真实世界证据实现院内落地与商业化放量。

文本

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2026年中国医保政策趋势洞察

创新药准入、商保目录与院端落地机会

摩熵咨询

2026年6月

摘要

写作背景

本报告聚焦2026年中国医保政策趋势，围绕基本医保基金底盘、国家医保目录动态调整、商保创新药目录、DRG/DIP支付方式改革以及院端落地机制，系统研判政策变化对创新药市场准入、商业化放量与企业证据建设的影响。报告旨在为医药企业、商业健康保险机构、医疗服务相关主体及投资/咨询决策提供一站式政策观察、市场洞察与准入策略参考。

政策底层逻辑

2025年医保基金运行总体稳健，基本医保参保人数保持在13.31亿、参保率约 95%，政策核心已从“扩覆盖”转向“保基本基础上的结构优化、价值评估和精细化治理”。在基金支出突破3万亿元、人口老龄化与创新药供给扩大的背景下，医保支付将更强调临床必需、价格合理、预算可承受和使用可监测。

目录准入趋势

医保目录调整常态化、规范化机制基本形成。2025年医保目录新增114种药品，其中 50种为1类创新药；同时调出29种临床没有供应或已有更优替代的药品，体现出目录结构“有进有出、鼓励真创新、优化存量”的方向。目录申报竞争已从“能否形式通过”转向“临床价值、药经证据、价格边界和落地可行性”的综合竞争。

多层支付格局

首版商保创新药目录纳入19种药品，定位于基本医保之外、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品，推荐商保、医疗互助等多层次保障体系参考使用。其核心意义在于为高价值、高价格创新药建立医保外支付接口，并推动保险责任设计、赔付方式更新和患者可及性提升。

院端支付与企业应对

DRG/DIP2.0通过统一分组、贴近临床、特例单议与协商机制，推动医院从“按项目付费”向“按价值和效率管理”转型。创新药企业应将医保准入从上市后动作前置为全生命周期策略，围绕临床价值证据、预算影响测算、院内路径适配、商保合作和真实世界研究形成可交付证据包。

![](page=1,bbox=[5, 1715, 240, 1792])

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医保政策从“目录准入”进入“价值购买+多层支付”阶段

基金稳健运行、目录结构优化、商保衔接和DRG/DIP精细支付共同重塑创新药市场准入逻辑

![](page=2,bbox=[196, 429, 315, 549])

13.31亿

基本医保参保人数 $ ^{1} $ 2025年参保率约95%

![](page=2,bbox=[800, 431, 1189, 552])

医保基金总收入1 2025年含生育保险

![](page=2,bbox=[1357, 430, 1482, 552])

3253种

医保目录药品总数 $ ^{2} $新增114种、调出29种

![](page=2,bbox=[1929, 430, 2051, 548])

19种

首版商保创新药2基本医保外高价值药品接口

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支付方式改革 $ ^{3} $特例单议与协商机制完善

目录调整常态化

  • 动态调整机制
  • 2025年新增114种，其中 50种为1类创新药 $ ^{4} $

支付方式精细化

  • DRG/DIP 2.0分组更贴近临床
  • 为创新药与新技术留出支付调节空间 $ ^{3} $

商保衔接制度化

  • 首版商保创新药目录纳入 19种高价值药
  • 与基本医保互补，形成新支付接口4

企业准入前置化

  • 准入取决于临床价值、预算影响与落地证据

医保政策趋势可拆解为三条主线：

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保基本，促创新：基金可承受边界内支持真创新差异化创新

商保补位：承接医保外高价值创新药，推动多层支付发展

DRG/DIP倒逼落地：从“准入成功”转向“院内可用、支付可承受、价值可验证”

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![](page=3,bbox=[2270, 0, 2368, 42])

基金与人群底盘：高覆盖率下，医保政策核心转向“结构性优化”

基金盘子总体稳健，但政策重点已从“扩覆盖”转向人群结构、待遇结构、支付结构与监管效率的协同优化

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![](page=3,bbox=[754, 443, 1270, 630])

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  1. 00万亿基金总支出支出首次突破3万亿元

5864亿当期结余收入大于支出，底线稳健

2025年基本医保参保与基金收支拆分

![](page=3,bbox=[118, 794, 1469, 1142])

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居民覆盖人群更多，职工医保贡献主要收支

待遇与服务结构：门诊增量、异地结算与长期护理成为新管理场景

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  1. 15亿人次门诊待遇

+25.51%

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  1. 78亿人次住院待遇

![](page=3,bbox=[1660, 989, 1751, 1074])

  1. 92亿人次跨省门诊直接结算+30.17%

-3.40%

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  1. 09亿人长护险参保

188万人

门诊共济、慢特病、药店购药与处方流转将成为基金增长管理重点老龄化下长期护理、生育支持和异地结算扩围，要求支付规则更细分

政策含义：医保不缺“覆盖”，真正约束在“如何把有限基金买成可量化的临床价值”

目录结构优化

  • 连续8年动态调整，2018年以来累计949种新增；
  • 2025年新增114种

支付结构优化

  • DRG/DIP 2.0所有统筹区落地；

短期住院 95%以上按病种付费

价格采购优化

  • 省级平台网采9698亿元；

·医保目录内药品订单占 93%

监管数据优化

  • 追回医保基金342亿元；

· 销售端追溯码信息1001.82亿条

医保政策形成多线协同：目录准入、支付改革与创新药支持共同影响市场落地

![](page=4,bbox=[72, 334, 3086, 1470])

国谈/目录调整、DRG/DIP支付改革与创新药支持政策并非单一因果链，而是多线并行、在医院端交汇的协同体系。

目录调整信号：从“能申报”到“能落地”，每一步都在筛选价值证据

2025年双目录调整显示：形式审查竞争充分，最终准入仍取决于临床价值、价格和支付边界基本医保目录申报漏斗 $ ^{1} $

718份

![](page=5,bbox=[322, 675, 436, 789])

医保申报信息

![](page=5,bbox=[595, 566, 699, 601])

633个

![](page=5,bbox=[1042, 567, 1147, 600])

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涉及通用名

535个

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![](page=5,bbox=[1229, 676, 1346, 790])

通过形式审查

311/224

![](page=5,bbox=[1683, 676, 1796, 789])

目录外/目录内

首版商保创新药目录申报

141申报信息通用名141个

121通过审查通过率约86%

79双目录申报同时申报基本医保和商保

![](page=5,bbox=[114, 1108, 226, 1247])

新增医保药品覆盖肿瘤、慢病、抗感染、罕见病等

2025年目录调整结果 $ ^{2} $

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![](page=5,bbox=[1037, 1051, 1102, 1097])

1类创新药占新增药品的约 44%

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调出药品临床无供应或已有更优替代

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3253目录总数西药1857种，中成药1396种

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商保创新药与基本医保错位互补

![](page=5,bbox=[127, 1458, 273, 1609])

形式审查通过≠最终准入，价值、价格与支付边界仍是关键

![](page=5,bbox=[1065, 1457, 1220, 1611])

“双目录”强化了基本医保与商业健康保险的功能分层

![](page=5,bbox=[2144, 1458, 3058, 1608])

创新药医保准入路径：从申报材料到目录落地的全流程证据竞争

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准备

确定申报范围政策规则发布 $ ^{1} $

![](page=6,bbox=[696, 267, 893, 595])

申报

提交资料形式审查 $ ^{1} $

专家评审

临床价值经济性与证据质量 $ ^{1} $

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谈判/竞价

价格、预算影响支付标准形成 $ ^{1} $

公布与落地

挂网、进院双通道与监测 $ ^{2} $

  • 疾病负担、用药人数与费用测算
  • 与现有治疗方案的差异化证据

申报阶段：材料要“讲清楚价值”

  • 临床价值、患者获益与未满足需求
  • 药品基本信息与上市/适应症变化

谈判阶段：价格要“匹配基金承受”

  • 药物经济学与预算影响评估
  • 医保支付范围与限定条件
  • 国内外价格、竞品价格与替代关系
  • 非独家药品进入竞价逻辑

落地阶段：院端要“用得起来”

  • 省级平台挂网、院内药事会
  • 双通道处方流转与定点药店
  • 特例单议、单独支付与基金监测
  • 供应保障与患者可及性管理

![](page=6,bbox=[413, 1015, 672, 1100])

《支持创新药高质量发展的若干措施》让医保政策更早介入创新药生命周期 $ ^{3} $

研发支持

  • 探索医保数据支持创新药研发
  • 鼓励商保、创新药基金等方式提供长期资金

2

目录准入

  • 支持创新药进入医保与商保创新药目录；
  • 强调真创新、差异化创新

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临床应用

  • 优化挂网与药事会流程；
  • 谈判药品、商保目录药品可不受“一品两规”限制

4

多元支付

  • 推动商保、医疗互助等参考商保创新药目录

探索一站式结算与商业保险责任更新

5

价值评价

  • 鼓励创新药真实世界研究
  • 推动研究结果与目录准入、续约、支付范围调整挂钩

商保创新药目录：基本医保之外的高价值创新药支付接口正在成型

首版目录把“保基本边界外、创新程度高、临床价值大、患者获益显著”的药品纳入制度化承接渠道

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基本医保目录

  • 医保基金支付，强调“保基本、广覆盖、基金可承受”
  • 通过谈判/竞价形成全国统一医保支付标准
  • 目录准入后仍需要挂网、进院、双通道与支付范围管理
  • 重点关注临床必需、预算影响和支付可持续性

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互补错位

商保创新药目录

  • 医保基金不予支付，推荐商保、医疗互助等参考使用 $ ^{1} $
  • 重点纳入超出基本医保保障范围的高价值创新药 $ ^{2} $
  • 商保目录药品配备原则上参照医保谈判药品执行 $ ^{1} $
  • 支持商保机构设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式 $ ^{1} $

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商保目录的核心价值：从“目录推荐”走向“保险责任设计”

支付定位：承接超出基本医保保障范围、但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的药品。

落地接口：推荐商业健康保险、医疗互助等参考使用，推动医保与商保错位发展。

价格机制：可通过协商形成商保结算价，并探索更严格的价格保密机制。

企业动作：需同步准备保险产品责任设计、患者分层、理赔路径、院内配备与真实世界证据。

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商保创新药目录的意义不只是“医保外清单”，而是为高价值创新药建立“支付方可识别、险企可设计、患者可触达、企业可运营”的新型准入通道。

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支付方式改革：DRG/DIP2.0提升控费精度，也为创新技术保留调节空间

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DRG/DIP2.0的政策目标

规范统一

全国核心分组与病种库规则一致

贴近临床

基于真实历史数据与临床论证优化分组

精细结算

月结算、年度清算、反馈入组信息

协商透明

建立意见收集与谈判协商机制

Idea

政策判断：DRG/DIP并不等于简单压缩创新用药，而是要求创新产品证明“为什么值得被区别对待、如何在院内被合理使用”。

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创新药与新技术的支付缓冲机制

对于住院时间长、医疗费用高、新药和新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可申报特例单议。

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对企业的影响

  • 需要提供明确的临床获益与病种路径适配证据
  • 关注产品是否会进入控费敏感场景
  • 对高价值药、耗材、器械，应提前设计院端支付话术与病例管理路径

![](page=8,bbox=[116, 1301, 221, 1414])

特例单议的战略意义

国家医保局明确：对不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可申报特例单议；申报数量原则上为DRG出院总病例的 5%或DIP出院总病例的 5%以内。

  • 对药企：需把产品适用病例、资源消耗、临床获益和替代路径做成院端可使用的“病例价值证据包”。
  • 对医院：只有在入组、病案、费用和疗效证据可解释时，特例单议才更容易形成可复制路径。

T-18~T-12月

![](page=9,bbox=[244, 489, 403, 642])

价值验证与准入预判

  • 明确产品临床价值、患者获益与未满足需求 $ ^{1} $
  • 初步判断基本医保目录与商保创新药目录适配性 $ ^{1} $
  • 启动预算影响、支付场景与价格策略梳理 $ ^{1} $

T-12~T-6月

![](page=9,bbox=[762, 488, 920, 643])

预申报准备

  • 2026年首次允许创新药预申报 $ ^{2} $
  • 已完成技术审评但尚未获批品种，可提前进入申报准备 $ ^{2} $
  • 提前准备临床证据，药经材料与申报资料 $ ^{2} $

T-6月~上市

![](page=9,bbox=[1270, 489, 1426, 642])

目录申报与资格判断

  • 跟踪形式审查、谈判竞价或价格协商路径 $ ^{3} $
  • 同步设计医保目录与商保创新药目录双路径 $ ^{3} $
  • 上市批件、支付范围与价格口径需前后一致 $ ^{3} $

上市当年

![](page=9,bbox=[1777, 489, 1931, 641])

进院与支付衔接

  • 提前应对医院准入、双通道、DRG/DIP支付影响 $ ^{4} $
  • 特例单议由医院申报，需经审核评议后适用 $ ^{4} $
  • 商保目录药品须刚经审核后，可按规定不纳入该病种付费范围 $ ^{4} $

上市后6~12月

![](page=9,bbox=[2287, 489, 2438, 641])

落地跟踪与再评估

  • 跟踪处方量、患者可及性与支付反馈5
  • 为续约、扩适应症与下一轮目录调整积累证据 $ ^{5} $
  • 形成院端、支付端与患者端的闭环反馈 $ ^{5} $

2026年关键变化

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![](page=9,bbox=[2634, 805, 2781, 960])

双目录路径提升支付分层与产品分流效率 $ ^{3} $

![](page=9,bbox=[2633, 1152, 2779, 1305])

进目录不等于自动放量，院内支付衔接仍是关键 $ ^{5} $

![](page=9,bbox=[98, 1527, 200, 1645])

2026年创新药准入节奏加快，预申报机制提前布局，双目录策略与支付分层确保院内可用与价值验证，助力企业精准落地。

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